נוירופידבק להפרעת קשב / חן ספקטור
אחד הטיפולים המוצאים לאנשים עם הפרעת קשב הוא נוירופידבק, יש לו שם מרשים מאוד ומפוצץ אבל… האם הוא גם יעיל?
אמ:לק – לא.
למה?
כי זה מה שעולה מסקירת ספרות מכובדת של כל הידע המחקרי שנצבר בנושא עד כה.
מה זה נוירופידבק?
נוירופידבק הוא סוג של ביופידבק.
ביופידבק הוא טיפול המבוסס על משוב על פי מדדים פיזיולוגיים.
- ביו – ביולוגי (Biological)
- פידבק – משוב (Feedback)
בכל הטיפולים מהסוג הזה מוצמד חיישן שמודד מדד פיזולוגי אחד או יותר שתואמים את מטרת הטיפול. בהתאם לשינויים באותו מדד מוצג למטופל שינוי כלשהו בסביבה. לרוב מדובר בשינוי חזותי על גבי מסך, שינוי קולי מרמקול, או שילוב ביניהם.
הייתרון הוא שהמשוב ניתן בזמן אמת ומספק מידע עבור שינויים ברמות נמוכות, שלרוב המטופל לא חש בהן בעצמו. זה מאפשר לפתח רגישות ומודעות לתחושות של הגוף.
בשלב הבא לרוב נדרש תהליך למידה כלשהו שבו האדם לומד להחזיר את המדדים שנבחרו לרמות הרצויות כאשר הוא מאתר חריגה לכיוון בלתי רצוי.
ביופידבק כעזרה ראשונה רגשית
בדרך כלל כשאומרים ביופידבק, הם מתכוונים לטיפול מאוד מסויים שמתבסס על מדדי גוף של עוררות.
- את המדדים האלו ניתן למדוד על ידי חיישן שמוצמד לאצבע או לאוזן – שם כלי הדם קרובים לעור וקל יותר למדוד דברים כמו דופק, רמת חימצון של הדם, מליחות העור וכו.
- ישנם חיישנים מסוגים שונים
עוררות פיזיולוגית מתרכשת בשעת התלהבות או חרדה. משום שאנשים בדרך כלל לא רואים צורך לטפל בהתלהבות, הוא משמש לטיפול נקודתי במתח וחרדה בהקשרים שונים.
חשוב לציין שלא מדובר בטיפול רגשי, משום שהביופידבק לא מנטרל את הגורמים לחרדה, אלא רק מאפשר לאתר אותה לאחר שהתעוררה בעודה ברמות נמוכות. עם זאת, הדבר יכול להיות שימושי ביותר – במיוחד עבור מצבים או הקשרים ספציפים שמועדים לפורענות מבחינת הנטייה שלהם לעורר חרדה. למשל – בלאק אווט במבחנים. אפשר להתייחס אליו כסוג של עזרה ראשונה רגשית עבור מקרים מתונים ואפיזודיים (פחות מתאים לחרדה כרונית).
- מידע נוסף על טיפול רגשי בהקשר של הפרעת קשב ניתן למצוא – בקישור הזה
איתור החרדה ברמה נמוכה, מאפשר להפעיל טכניקת הרגעות כדי לשמור על האיזון הרגשי. את טכניקת ההרגעות לומדים בנפרד ולרוב מדובר בסוג כלשהו של נשימות איטיות. אם זאת, אין ממש משמעות לטכנקיה עצמה כל עוד שהיא עובדת. לכן אם אתם כבר שולטים בטכניקה יעילה כשלהי, ניתן להשתמש בה במקום ללמוד טכניקה חדשה. השילוב בין היכולת לאתר את החרדה בשלב מוקדם ליכולת להפעיל טכניקת הרגעות מונע את הצטברות החרדה לרמות גבוהות יותר שבהן כבר הרבה יותר קשה, עד בלתי אפשר להירגע לבד. בהקשר זה, הביופידבק לא צפוי לעזור הרבה בהתקף חרדה מלא, אבל בהחלט יכול לעזור למנוע אותו, למתן אותו או לצמצם את כמות ההתקפים.
ביופידבק הוא טיפול אמין ומבוסס, עבור המטרה שלשמה הוא נועד (ולא לשום מטרה אחרת שאולי ינסו למכור לכם). בנוסף, לרוב מוצא בקופות החולים במחיר מסובסד. במקור הוא נועד לשמש פסיכולוג במסגרת טיפול רגשי רחב יותר, אבל בקופות הוא מתבצע באופן טכני יותר, על ידי מדריכים שמוסמכים להפעיל את הציוד ולהקנות את שיטת ההרגעות שנבחרה. בעוד שמתקיימת שיחה כלשהי אודות מקור הלחץ או החרדה, מטרתה היא אינפורמטיבית בעיקר (אין חפירות). בנוסף, משום שמדובר בטכניקה פשוטה ללמידה, לא נדרש תרגול רב ולרוב הוא נמשך 3-4 חודשים בלבד.
למען הסר ספק לא מדובר בטיפול להפרעת קשב והוא לא משנה את התסמינים של הפרעת קשב בשום כיוון או צורה. עם זאת, הרבה פעמים הוא רלוונטי לאנשים עם הפרעת קשב, משום שהיא נוטה לבוא עם חרדה או ליצור מצבי לחץ באופן משני בעקבות ההשפעה של התסמינים על התפקוד. הוא גם שימושי מאוד ברמת מיומנויות החיים.
חזרנו לנוירופידבק
אז כאמור נוירופידבק הוא סוג של ביופידבק, רק שהפעם המשוב מתקבל מהפעילות של מערכת העצבים, או יותר נכון מחלק מאוד ספציפי שלה. מערכת העצבים פרוסה לאורך כל גוף האדם, כך אנחנו יכולים להזיז את אצבעות הרגלים דרך פקודות מוטוריות שמגיעות מהמוח ולקבל מהן בחזרה מידע ממערכת החישה של העור.
- מידע נוסף על מערכת העצבים תוכלו למצוא – בקישור הזה
המוח שייך למערכת העצבים המרכזית שכוללת גם את עמוד השדרה (כל השאר שייך למערכת העצבים ההיקפית או הפריפריאלית). בתוך המוח יש תאים שנקראים תאי עצב או נוירונים – הנוירופידבק מבוסס על הפעילות שלהם ומכאן הקידומת “נוירו”.
איך מודדים פעילות של תא עצב?
יש הרבה דרכים למדוד פעילות של תאי עצב, אבל המדוייקות יותר מצריכות ציוד יקר מאוד או פרוצדורות רפואיות פולשניות למוח. משום שאף אחד מהם לא מצדיק את העלות או הסיכון בהקשר של טיפול בהפרעת קשב נעשה שימוש בטכנולוגיה לא פולשנית וזולה יחסית (עם דגש על יחסית) הרבה יותר זולה.
מדובר אלקטרואנצפלוגרם או EEG ששמו בישראל (אם תהיתם) הוא “רִשמת מוח חשמלית” – קוראים לו כך משום שהוא רושם את הפעילות החשמלית של המוח.
שימו לב שמדברים על פעילות חשמלית של המוח ולא של תאי העצב, למרות שהם אלו שיוצרים את אותה הפעילות. זאת משום שבטכנולוגיה של EEG לא ניתן למדוד פעילות של תא מוח בודד, אלא את סכום הפעילות של כל התאים שנמצאים בתווח הקליטה של החיישן. לצורך העניין החיישנים ממוקמים על הקרקפת ולרוב מוצמדים לראש בעזרת כובע, קשת או מדבקות – תלוי בכמות החיישנים. בין החיישן לקרקפת שמים ג’ל שעוזר למוליחות החשמלית של העור ומשפר את הקליטה של החיישן.
לשאלתכם – כן, ייתכן שיהיה צורך לחפוף אחרי ו… זה עלול להיות בעייתי לאנשים עם רגישות יתר חושית, תלוי ברמת הרגישות והאופן שבו מוצמדים החיישנים לראש.
- מידע נוסף על רגישות חושית ובעיות בוויסות החושי תוכלו למצוא – בקישור הזה
ציוד דומה משמש גם לשלל בידקות רפואיות ובמקרים האלו הטכנאי או הרופא יקבלו גרף עם קווים מזוגזגים שמתארים את תוצאות המדידה. במסגרת טיפול ינתן משוב שמובן יותר לציבור הרחב ואינו מצריך הכשרה רפואית. לרוב, כמו בביופידבק הרגשי – דרך שילוב של גירויים חזותיים על מסך וגירויים קוליים מרמקול.
ה- EEG מודד גלי מוח, שמתחלקים לסוגים שונים על פי התדירות שלהם ויש להם שמות של אותיות יווניות. גלי מוח מסויימים משקפים דפוסים גסים של פעילות מוחית שאופייניים למצבים קוגניטיביים שונים. זה קצת כמו להתקרב להמון אדם שנמצא בהמשך הרחוב – ברגע שנכנסתם לטווח שמיעה תוכלו לדעת די בקלות מה מצב הרוח של הקהל או האווירה סביבו, למרות שאין לכם מושג מה כל אחד מהם אומר.
בהקשר של הפרעת קשב – המטרה היא להגיע לדפוסי פעילות שמאפיינים ריכוז קוגניטיבי. הבעיה היא שבעוד שניתן לתת על כך משוב, אין ממש דרך ללמד באופן מודע כיצד לשנות את המצב הקוגניטיבי כשהוא יוצא מהטווח הרצוי. כלומר, אין פרוצדורה טכנית שניתן ללמד עבור יצירת השינוי הרצוי. זאת להבדיל מטכניקת הנשימות בביופידבק הרגשי שמאוד פשוטה ללימוד (למשל: קחו נשימה, תספרו לאט עד 4, תוציאו את האוויר לאט תוך כדי ספירה נוספת עד 4 וחוזר חלילה). בנוירופידבק, אתם יודעים כמה גלי המוח שלכם קרובים ליעד, אבל צריכים איכשהו להבין אינטואטיבית לבד אין זה עובד. לכן נדרש גם הרבה יותר תרגול, אבל הרבה יותר.
כמו כן, הציוד של נוירופידבק, אומנם זול מאוד בהשוואה לציוד רפואי כמו דימות תהודה מגנטית MRI שנמצא בעיקר בבתי חולים, אבל הוא עדיין הרבה יותר יקר מזה של ביופידבק רגשי. בשילוב עם הצורך המוגבר בתרגול התוצאה היא טיפול יקר באופן חריג מאוד ביחס לטיפולים אחרים להפרעת קשב. בהתחשב בכך שגם קשה למצוא סיבסוד כלשהו לטיפול דרך הקופות והביטוחים הפרטיים – זה שיקול משמעותי.
שיקול נוסף הוא המשמעות של הפסקת הטיפול באמצע. להבדיל מטיפולים אחרים המבוססים על מיומנויות ואסטרטגיות, שאחרי תקופה יחסית קצרה, גם אם לא המשכתם עד הסוף עדיין ניתן להפיק תועלת כלשהי מהנעשה עד כה, בנוירופידבק – אם לא הבנתם איך לשנות את גלי המוח שלכם לבד ולא תרגלתם מספיק כדי לשלוט במיומנות הזו ברמה מספיק גבוהה, זה כאילו לא עשיתם שום דבר. לכן, אין טעם לעשות “תקופת התנסות” ואם אין תקציב להשלמת הטיפול – עדיף לא להתחיל אותו ולהשקיע את התקציב באפשרויות אחרות.
עבור המקרים שבהם יש תקציב או סבסוד, עולה השאלה – אם וכמה זה יעיל להפרעת קשב. טוב, בשביל זה צריך מחקר וזה מה שנעשה בפרק הבא!
האם נוירופידבק יכול לעזור להפרעת קשב?
כדי לענות על השאלה הזו נעשו הרבה מחקרים לאורך השני וכדי לדעת מה הם אומרים, קבוצה של חוקרים עשתה סקירת ספרות שסיכמה את הממצאים:
Westwood SJ, Aggensteiner PM, Kaiser A, Nagy P, Donno F, Merkl D, Balia C, Goujon A, Bousquet E, Capodiferro AM, Derks L, Purper-Ouakil D, Carucci S, Holtmann M, Brandeis D, Cortese S, & Sonuga-Barke EJS. (2025). Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry, 82(2), 118–129.
- את המאמר תוכלו למצוא – בקישור הזה
- ואם הוא לא נותן לכם גישה שם לטקסט המלא, תוכלו למצוא את הגרסה שהוגשה לפרסום – בקישור הזה
- שימו לב, גרסה זו אינה זהה למקור ונועדה לתת סדר גודל בהיעדר גישה בלבד.
- אם אתם רוצים להשתמש במאמר כמקור אקדמי, יש להשתמש בגרסה העדכנית שאותה פרסמו בקישור הראשון.
כיצד בדקו את הספרות?
סקירת הספרות שפורסמה בשנת 2025, מתבססת על ניתוח מאמרים מחקריים רלוונטיים, אשר פורסמו במאגרים המקצועיים עד לחודש יולי 2023. הפער בין התאריכים משקף את הזמן שלקח לחוקרים לנתח את הממצאים ולהוציא אותם לאור. שמות המאגרים נמצאים בפרק השיטה.
החיפוש הראשוני העלה 1,457 מאמרים בנושא. בשלב הראשון החוקרים סיננו מתוכם רק את המאמרים שעונים על סטנדרטים מחקריים מינימליים.
- על החשיבות של המערך המחקרי ועל האופן שבו הוא משפיע על המסקנות שניתן להפיק מתוצאות המחקר, תוכלו לקרוא – בקישור הזה
הסטנדרטים שנבחרו בסקירה הנוכחית הם:
- מערך מחקר מסוג ניסוי מבוקר הקצאה אקראית, או באנגלית Randomized Controlled Trial – RCT.
- במערך מחקר מסוג זה מתבצעת חלוקה אקראית (רנדומלית) של הנבדקים לקבוצות המחקר. כלומר, חייבת להיות יותר מקבוצה אחת.
- החלוקה האקראית מאפשרת קיזוז של משתנים מתערבים, שבלעדיה עלולים להיות הסברים חלופיים לתוצאות. כלומר, אם מחלקים לקבוצות לפי כל דבר שאינו מה שרוצים לבדוק את ההשפעה שלו (במקרה שלנו טיפול נוירופידבק), אז יכול להיות שהתוצאות נובעות מהמשתנה שנבחר לחלוקה. זה יכול להיות מגדר, גיל, צבע חולצה, סדר ההרשמה למחקר, האוכל האהוב או כל דבר אחר. המטרה היא שמה שרוצים לבדוק יהיה ההבדל היחיד בין הקבוצות, כך שאם יהיה שינוי לא יהיה ניתן להסביר אותו בשום דרך אחרת.
- קבוצות או “זרועות” מקבילות, באנגלית Parallel-arm או Parallel study
- במערך מחקר זה כל קבוצה מקבלת סוג אחר של טיפול.
- לצורך העניין טיפול פלצבו או קבוצה ללא התערבות טיפולית, נחשבים גם הם לסוגים טיפוליים אפשריים אם בוחרים לשלב אותם בניסוי.
- אין מעבר של נבדקים בין הקבוצות לאורך המחקר.
- במערך מחקר זה כל קבוצה מקבלת סוג אחר של טיפול.
- נבדקים עם אבחנה רשמית של הפרעת קשב
- החוקרים כללו את שתי ההגדרות המובילות בעולם המערבי
- על פי הקריטריונים של DSM-III עבור ADHD, הנהוגים בארץ ובארה”ב
- על פי הקריטריונים של ICD-9 עבור hyperkinetic syndrome, שהיא ההגדרה המקבילה באירופה.
- שימו לב: החוקרים בחרו גרסאות ישנות של ההגדרות. סביר להניח שהדבר נעשה לצורך ניתוח מחקרים ישנים.
- הייתרון הוא אחידות באוכלוסיית המחקר, אשר מקלה על פירוש וניתוח התוצאות.
- החיסרון הוא שההגדרות הישנות לא בהכרח תואמות למה שאנחנו מחשיבים היום להפרעת קשב ( עם כי מתוך המאמר אין לדעת כמה זה משמעותי).
- קריטריון זה מסנן מחקרים שבהם לא ניתן לדעת האם באמת נבדקו אנשים שיש להם הפרעת קשב
- למשל, מחקרים שבהם הנבדקים נבחרו על בסיס דיווחים עצמיים או בדיקה כללית שטחית/נקודתית של תפקודי הקשב.
- החוקרים כללו את שתי ההגדרות המובילות בעולם המערבי
- סמיות סבירה – בדיקת תפקודי הנבדקים על ידי הערכות שהן כנראה עיוורות
- זו פעם ראשונה שאני נתקלת במושג הזה, כנראה הייתה פה פשרה מול הקריטריות המחמיר יותר של סמיות כפולה או באנגלית Double-blind
- בסמיות כפולה החוקרים או מי שבודק את התוצאות מטעמם אינו מודע לאיזו קבוצה השתייך כל אחד מהנבדקים
- פעולה זו נועדה למנוע הטיות מודעות או לא מודעות של התוצאות, שיכולות להיות מושפעות מהידע המקדים של החוקר בעקבות אמונות או אינטרסים שונים.
- הטיה זו יכולה לפעול גם באופן לא מודע, כאשר החוקר משתדל מאוד לא להשפיע על התוצאות ולכן הדרך היחידה להימנע ממנה היא לשפוט ללא ידע מקדים.
- בסמיות כפולה החוקרים או מי שבודק את התוצאות מטעמם אינו מודע לאיזו קבוצה השתייך כל אחד מהנבדקים
- החוקרים הסבירו שהם כללו בסמיות סבירה מחקרים שמי שהעריך את התוצאות היה לדעתם מספיק רחוק מהמערך המחקרי כדי להיות מודע לחלוקה לקבוצות.
- כלומר, נכללו כאן גם מחקרים שלא בטוח שהיו נקיים מהטיות בעקבות מודעות לקבוצת המחקר של כל נבדק.
- זו פעם ראשונה שאני נתקלת במושג הזה, כנראה הייתה פה פשרה מול הקריטריות המחמיר יותר של סמיות כפולה או באנגלית Double-blind
לאחר כל הסינון הזה נשארו רק 38 מאמרים. שהם פחות משלושה אחוז של המאמרים שנמצאו.
כתבתי את כל זה כדי להמחיש את איכות המחקרים בתחום, שרובם חסרי ערך מחקרי עקב חוסר עמידה בקיטריונים מחקריים מנימליים (גם אחרי שהתפשרו עליהם).
- עכשיו, אתם יכולים להגיד שבטח רק התחילו לחקור כי זה תחום חדש וכו, אבל לא – זו לא הסיבה. החוקרים מציינים במפורש שהם סקרו כמעט חמישה עשורים של מחקר!!!
המסקנה המתבקשת היא שיש להתייחס לחשדנות רבה לכל מחקר חדש בתחום, כי יש יותר מ 97% שהוא חסר משמעות.
- למען הסר ספק אני מדברת על מאמרים שפורסמו בכתבי עת מקצועיים אקדמיים – לא בשלל כתבות בעיתונות הציבורית (שמהן הצפיות מראש מאוד נמוכות)
עם כל זאת, אותם 38 מאמרים שכן ענו לקריטריונים (בערך מינימאלים), התייחסו לכמות כוללת של 2472 נבדקים בגילאים 5 עד 40. אז יש לנו כמות שאומנם אינה מזהירה במיוחד ביחס לסקירות ספרות, אבל בהחלט אפשר להתחיל לדבר עליה.
מה מצאו?
מתוך הסקירה עולה שאין תמיכה לכך שנוירופידבק כשלעצמו יכול לתרום תרומה כלשהי לטיפול בהפרעת קשב.
- שימו לב שהניסוח “אין תמיכה” משאיר את האפשרות לכך שאולי תהיה בהמשך, אבל הדבר אינו משקף את הפוטנציאל הטיפולי כמו את צורת העבודה המדעית שבה לא ניתן להוכיח שום דבר באופן מוחלט (אלא רק להציג ראיות שתומכות או מחזקות הנחה כשלהי), אך ניתן לשלול כל טענה על ידי ממצא יחיד שסותר אותה.
- זה תמיד ישאיר את הטענה של “יכול להיות” עבור כל טיפול שטרם הוכח כיעיל, אבל זה כולל גם דברים כמו לגרוב את הגרביים מעל הנעליים. יכול להיות שזה יעיל לטיפול בהפרעת קשב, אף אחד לא בדק את זה כדי להוכיח שלא, אבל… לא הייתי ממליצה לאף אחד לבזבז את זמנו ומשאביו על דברים בסגנון הזה.
- תוכלו למצוא הסבר נוסף על השיטה המדעית – בקישור הזה
המשמעות הפרקטית היא שנכון ליום פרסום הסיקרה – נוירופידבק אינו טיפול יעיל להפרעת קשב!
- ייתכן שקיימים אנשים שהלכו לטיפול של נוירופידבק שמדווחים על שיפור, אך סביר להניח שהשיפור לא היה בעקבות הנוירופידבק באופן ישיר או לא בעקבות שינוי של התסמינים של הפרעת קשב. למשל, ייתכן שהיה כאן אפקט פלציבו, ייתכן שנעשה משהו אחר במקביל ששיפר את התסמינים במקום הנוירופידבק ויתכן שהנוירופידבק עזר אבל לא להפרעת קשב אלא למשהו אחר שהיה לאותו אדם במקביל.
- לדוגמה: אנשים עם אנמיה והפרעת קשב, צפויים לדווח על שיפור בתפקודי הקשב בעקבות נטילה של תוספי ברזל, אבל במקרים אלו השיפור נגרם בעקבות העלייה ברמת הברזל בדם ולא בעקבות ירידה בתסמינים של הפרעת קשב.
חשיבות המעקב לאורך זמן
אנשים עם הפרעת קשב נוטים להתלהב מדברים חדשים, במיוחד עם הצליחו להשתכנע שהם יעילים (בלי שום קשר לרמת היעילות בפועל) ולכן בנוסף לאפקט הפלצבו הרגיל, יש כאן גם בוסט של מוטיבציה ועניין יכולים כשלעצמם לשפר את תפקודי הקשב ללא קשר לטיפול שנוסה. עם זאת, בהקשר של הפרעת קשב ההתלהבות הראשונית נוטה להתפוגג בהדרגה ככל שמשהו חדש ומגניב הופך לשגרתי ומשעמם. כתוצאה מכך ההשפעה שלה על תפקודי הקשב יורדת בהתאמה.
מסיבה זו פעמים רבות ניתן את האפקט ה”נקי” של התערבות טיפולית כלשהי, רק אחרי חודש-חודשיים שמאפשרים לה להיכנס לשגרה והאפקט הזה רק הולך ומתגבר ככל שחולף הזמן. לכן, בעוד שיש חשיבות כללית לבדיקת יעילות הטיפול לאורך זמן, בהקשר של הפרעת קשב יש לנושא חשיבות גדולה עוד יותר.
אני כותבת את כל ההסבר הזה כדי להגיד שבסקירה נמצאו שני מקרים יוצאי דופן, שבהם נצפה שיפור קטן מאוד שלא ברור אם וכמה הוא משמעותי מבחינה טיפולית. אז, ברמה המחקרית זה אכן פתח למחקר עתידי שיבדוק את הפוטנציאל הזה והאם ניתן להגדיל אותו למשהו רציני יותר. זה משהו שחשוב לדעת ברמה האקדמית ועל כך הדבר צויין במפרוש. עם זאת, מעבר לכך הדבר לא משנה את הקביעה הכללית שנכון להיום אין תמיכה לכך שנוירופידבק יכול לטפל בהפרעת קשב.
זאת במיוחד לאור העובדה שגם עבור המקרים שבהם נמצא שיפור קל כלשהו, מחקרים שעשו מעקב של 6 חודשים עד שנה לא הצליחו לאתר אותו לאורך זמן. כלומר, בכל המקרים של כל המחקרים לא נמצא שום שיפור אחרי חצי שנה!
אז עבור כל אוהבי האותיות הקטנות – אומנם יש לכם ראיות למה צריך לחקור את הנושא יותר לעומק וגם מה בדיוק כדאי לחקור, אבל אין שום ראיות לאפקט טיפולי משמעותי באופן כללי ובטח שלא לשיפור שמתמשך לאורך זמן.
אהבתם?
כדאי לכם גם לקרוא את ההסבר על אומגה 3 והפרעת קשב – בקישור הזה
ואת ההסבר על הומאופתיה – בקישור הזה